CAPTCHA Image

Contact-formulier online
UITSLUITEND voor patiënten die
bij de tandarts reeds ingeschreven zijn.

Nieuwe patiënten kunnen via
dit formulier niet geholpen worden.
Op deze wijze kan men
geen afspraak maken!

U kan de tandarts contacteren om:
- uw afspraak af te zeggen
- een vraag te stellen.
Bij gebrek aan reactie binnen redelijke termijn
kan u de tandarts alsnog telefonisch contacteren
of de vraag herhalen.

* = verplicht veld.

Geef de 6 tekens in die u hierboven ziet: *
Ziet u geen 6 tekens of zijn ze niet duidelijk?
[--> Vernieuw de tekenreeks <--]

Naam: *
E-mail: *
Adres: *
Postcode: *
Telefoonnummer: *
Maak hier uw keuze: *
Ik wil een afspraak annuleren
Ik heb een andere vraag
Bericht: *